Até 7 de julho de 2013 está aberta a Consulta Pública 53, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobre a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Por meio desta é possível se manifestar sobre os procedimentos obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de planos de saúde a partir de janeiro de 2014. A SBMN se esforçou para ampliar as indicações de PET/CT e manter as indicações de cintilografia de perfusão do miocárdio as mais amplas possíveis. No entanto, ainda há muito a ser feito. A participação dos profissionais ligados à Medicina Nuclear é importantíssima para ampliar a lista de procedimentos de 2014 e abrir portas para a revisão de 2016. Desta forma, a Sociedade solicita sua participação, descreve o passo a passo para participar e apresenta sugestões de texto para procedimentos considerados relevantes para serem incluídos.
Tutorial: Para opinar na Consulta Pública 53, entre em http://www.ans.gov.br/index.php/participacao-da-sociedade/consultas-publicas/2088-consulta-publica-53-consulta-publica-para-atualizacao-da-resolucao-normativa-que-define-o-rol-de-procedimentos-e-eventos-em-saude. No final da página, está o formulário de contribuição. Preencha seus dados e em ‘Tipo de contribuição escolha inclusão de Procedimento ou alteração de diretriz de utilização’. Em termo a pesquisar, digite PET ou cintilografia e a seguir clique em Lista de Procedimentos. Vai abrir uma nova página com o ROL de procedimentos. Clique em Capítulo - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS e clique novamente no subitem Grupo - MEDICINA NUCLEAR. Para sugerir alterações na DUT de PET, clicar no Subgrupo - ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO e PET-SCAN ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) e depois clicar em continuar. Para sugerir alterações na DUT de Cintilografia, clicar no Subgrupo - CARDIOVASCULAR - IN VIVO e depois clicar em algum dos tipos de cintilografia do miocárdio perfusão, depois de selecionar clicar em continuar. Digite a sua opinião e clique em enviar.
Sugestão de procedimentos a serem incluídos:
PET/CT na avaliação de paciente com câncer de tireoide: Vários estudos relataram elevadas sensibilidade e especificidade (75-85% e 90%, respectivamente) para detecção de metástases em pacientes com carcinoma bem diferenciado da tireoide com pesquisa de corpo inteiro (PCI) com iodo-131 negativa ou duvidosa e tireoglobulina aumentada. Nesses casos, a 18F-FDG PET está indicada como método diagnóstico desde que a curva de Tg seja ascendente e ultrassonografia (US) cervical e CT de tórax estejam também negativas. As aplicações podem ser resumidas em:
- Carcinoma papilífero, folicular ou células de Hurthle se a Tg > 10 ng/ml ou Tg estimulada > 5 ng/ml e 131I-PCI negativa (Classe IA).
- Carcinoma medular, reestadiamento em pacientes com aumento progressivo dos níveis de calcitonina e com investigarão por métodos de imagem negativos ou inconclusivo.
- Carcinoma anaplástico.
PET/CT para planejamento de radioterapia: Diversos estudos mostram que as informações de PET são mais precisas para definir a área tumoral com impacto significativo no planejamento radioterápico, tanto para a demonstração de áreas acometidas por doença não detectadas por tomografia ou ressonância, quanto para demonstrar que algumas alterações de tomografia e ressonância são apenas cicatriciais, sem doença oncológica que necessite de tratamento. As informações de PET/CT podem modificar o planejamento de radioterapia em cerca de 30% dos pacientes.
PET/CT na avaliação de câncer de útero: Com aproximadamente 500 mil casos novos/ano no mundo, o câncer do colo do útero é o segundo mais comum entre as mulheres, sendo responsável pelo óbito de 286.451 mulheres/ano. Sua incidência é cerca de duas vezes maior em países menos desenvolvidos, quando comparada à dos desenvolvidos. O número de casos novos de câncer do colo do útero estimados no Brasil, em 2008, foi de 18.680, com risco estimado de 19 casos a cada 100 mil mulheres. Aproximadamente 43% dos novos casos diagnosticados se apresentam com doença localmente avançada (III e IVA), sendo candidatas a tratamento sistêmico. O estadiamento clínico inicial do câncer do colo do útero é notoriamente impreciso. As aplicações clínicas da 18F-FDG PET/CT no câncer de colo uterino são:
- Estadiamento inicial de doença localmente avançada.
- Reestadiamento e avaliação da resposta terapêutica.
- Na suspeita de recidiva.
- No planejamento radioterápico.
PET/CT na avaliação de câncer de mama: O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres. A cada ano, 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama. Estimou-se, em 2008, a ocorrência de 559.081 óbitos relacionados ao câncer de mama no mundo. De acordo com o National Cancer Institute (NCI), 194.280 novos casos serão diagnosticados nos Estados Unidos. O número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil, no ano de 2008, foi de 49.400, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres. As aplicações da 18F-FDG PET no câncer de mama incluem:
- Detecção de câncer de mama metastático ou recorrente para pacientes com suspeita clínica de metástases ou recidiva.
- Reestadiamento em pacientes com recidiva locorregional ou metástase.
- Avaliação de resposta ao tratamento em paciente com doença localmente avançada ou câncer metastático.
- Acompanhamento pós-tratamento.
PET/CT com Fluoreto para avaliação de metástase óssea: A cintilografia óssea é um exame muito sensível, porém pouco específico, podendo apresentar taxa de falso-positivo em até 40% dos casos. O exame de PET/CT com Fluoreto apresenta comparativamente maior sensibilidade e especificidade por aliar também a localização anatômica da tomografia computadorizada. Assim as indicações de PET/CT com Fluoreto são:
- Detecção de metástase óssea em pacientes com exames equívocos, incluindo a cintilografia óssea.
- Detecção de metástase óssea em pacientes de alto risco com exames de imagem normais, incluindo a cintilografia óssea.
PET/CT com Gálio para avaliação de tumores neuroendócrinos: PET com estes análogos de somatostatina marcados com gálio-68 tem se mostrado superior ao PET com flúor-desoxi-glicose-18F (FDG) na detecção dos tumores neuroendócrinos. Diversos trabalhos mostram que o PET com Gálio forneceu informações adicionais não obtidas com nenhum método convencional de diagnóstico por imagem em até 25 - 40% dos pacientes. Estes trabalhos mostram maior diferença na detecção de lesões ósseas entre o PET com DOTATOC-68Ga, a cintilografia com octreotídio-111In e a tomografia computadorizada.
PET/CT com Colina para avaliação de câncer de próstata: No Brasil, o câncer de próstata é o segundo câncer mais comum entre os homens (atrás apenas do câncer de pele não melanoma), com estimativa de 52.350 novos casos para o ano de 2010; sendo que em 2008, 11.955 pacientes foram a óbito em decorrência de câncer de próstata. Em valores absolutos, é o sexto tipo mais comum no mundo e o mais prevalente em pacientes, representando cerca de 10% do total de cânceres.
- PET/CT com Colina no estadiamento inicial de pacientes com câncer de próstata de alto risco.
- PET/CT com Colina no reestadiamento de pacientes com câncer de próstata que apresentam recidiva bioquímica.
Radiosinovectomia: A radiosinovectomia é um método pouco invasivo para provocar ablação da sinovite em pacientes com hemofilia e Artrite Reumatóide. Consiste na injeção articular de radioisótopos (cada tamanho articular tem um isótopo de escolha) e a radiação emitida provoca a ablação da sinóvia inflamada.
I. O SPECT-CT é uma excepcional ferramenta e valoriza quase todos os usos do SPECT na prática clínica. O SPECT CT em algumas aplicações tem um valor agregado excepcional e se torna uma ferramenta crucial para detecção e estadiamento de uma série de condições. Conforme artigo de Revisão de BUCK e colaboradores (J Nucl Med 2008; 49:1305–1319) o SPECT CT ÓSSEO é capaz de aumentar a especificidade da cintilografia óssea de 36% para 85%, reduzindo a necessidade de outros exames, em especial de CT. Artigo de Buck et al (J Nucl Med 2008; 49:1305–1319) demonstrou mudança terapêutica em 25% a 41% dos casos de Carcinoma Diferenciado de Tireoide. SPECT CT 99mTc-Sestamibi para Paratireoides. Artigo de Buck et al (J Nucl Med 2008; 49:1305–1319) demonstrou mudança terapêutica em 39% dos casos de Tumores das Paratireoides e Especificidade de 98%. Acredito que devemos propor a inclusão do uso do SPECTCT nas seguintes condições:
1. Avaliação de mets ósseas - SPECT-CT ósseo
2. Avaliação de tumores simpaticoadrenais - SPECT-CT com 123I-MIBG
2. Avaliação de tumores neuroendócrinos - SPECT-CT com Octreotídeo
4. Avaliação de carcinoma diferenciado de Tireoide - SPECT-CT com 123Iodo ou 131Iodo
5. Avaliação de hiperparatireoidismo - SPECT-CT das paratireoides.
6. Avaliação de infecções - SPECT-CT com Gálio67 ou SPECT-CT com leucócitos marcados.
7. Avaliação de foco epiléptico - SPECT-CT ictal e interictal.
II. Cintilografia Cerebral para Avaliação de Vias Dopaminérgicas com 99mTc-TRODAT nas seguintes indicações:
1. Pacientes com suspeita de Doença de Parkinson.
2. Pacientes com suspeita de Demência secundária a Corpos de Lewy.
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