Paciente
Registro ___________________
Nome (iniciais) _____________
Data de Nascimento ___ / ___ / ___
Sexo __ M __ F
Cor __ Branca __ Preta __ Parda __ Amarela
Cidade ________________
Estado ________________
Tempo de doença: anos _____ meses _____
Informação do Hospital/Clínica/Médico
Hospital ____________________________
1ª consulta ____ / ____/ ____
Endereço _______________________________________________________
Cidade ____________________
Estado ____________________
CEP ________________
Tel. _________________
Local anatômico da lesão primária
Nível de Clark _________________
Espessura de Breslow ______ , ______
Lesão 1 _________________________
Lesão 2 _________________________
Tipo Histológico
___ Acrolentiginoso
___ Nodular
___ Disseminativo superficial
___ Melanoma lentigo maligno
___ Não classificável
Laboratório _________________________
Nº do exame ________________________
Cidade _____________________________
Estado _____________________________
CEP _______________________________
Tel. ________________________________
Tumor primário (vide TNM) ____________
Linfonodo __________________________
Metástases distantes ___________________
Loc. das metástases viscerais ____________
Estádio Clínico _______________________
Figuras ______________________________
Classificação TNM
Tumor primário (pT)
pTX ....... Tumor primário não pode ser avaliado
pTO ....... Tumor primário não foi evidenciado
pTis ....... Melanoma in situ (hiperplasia melanótica atípica, displasia melanótica intensa) lesão não invasiva (Nível Clark I)
pT1 ......... Tumor de 0,75 mm ou menos em espessura e invade a derme papilar (Nível de Clark II)
pT2 ......... Tumor com mais de 0,75 mm, mas não mais do que 1,5 mm em espessura e/ou atinge a interface dérmica papilar reticular (Nível Clark III)
pT3 ......... Tumor com mais de 1,5 mm, mas não mais do que 4 mm em espessura e/ou invade a derme reticular (Nível de Clark IV)
pT3a ....... Tumor com mais de 1,5 mm, mas não mais do que 3 mm em espessura
pT3b ....... Tumor com mais de 3 mm, mas não mais de 4 mm em espessura
pT4 ......... Tumor com mais de 4 mm em espessura e/ou invade o tecido subcutâneo (Nível de Clark V) e/ou lesão(ões) satélite(s) até 2 cm do tumor primário
pT4a ........ Tumor maior do que 4 mm de espessura e/ou invade o tecido subcutâneo
pT4b ........ Lesão(ões) satélite(s) até 2 cm tumor primário
Linfonodo (N)
NX ........ Linfonodo regional não pode ser avaliado
NO ........ Linfonodo regional sem metástases
N1 ......... Metástases com 3 cm ou menos, na maior dimensão em qualquer linfonodo(s) regional(ais)
N2 ......... Metástases maior do que 3 cm, na maior dimensão, em qualquer linfonodo(s) regional(ais) e/ou metástases em trânsito
N2a ....... Metástases com mais do que 3 cm, na maior dimensão, em qualquer linfonodo(s) regional(ais)
N2b ........ Metástases em trânsito
N2c ........ Ambos (N2a e N2b)
Metástases distantes (M)
MX ........ Metástases distantes não podem ser avaliadas
MO......... Sem metástases distantes
M1 ......... Metástases distantes
M1a ........ Metástases na pele ou tecido subcutâneo ou linfonodo(s) além dos regionais
M1b ........ Metástases viscerais
Localização metástases distantes
Pulmonar ............................ Pul
Óssea .................................. Oss
Hepática ............................. Hep
Cerebral .............................. Cer
Linfonodo........................... Lin
Medula óssea ...................... Med
Pleura .................................. Ple
Peritôneo ............................. Per
Pele ..................................... Pel
Outra ................................... Out
Estadiamento
0 .................. pTis NO MO
I .................. pT1 NO MO
pT2 NO MO
II ................. pT3 NO MO
pT4 NO MO
III ................ Qualquer pT N1 MO
Qualquer pT N2 MO
IV ................ Qualquer pT Qualquer N M1
Grupo Brasileira Multidisciplinar e Multicêntrico para Estudo de Melanoma – GBM
01418-999 São Paulo - SP
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